Talousarvioesitys 2025

89. Hyvinvointialueiden ja HUS-yhtymän rahoitus

Talousarvioesitys HE 109/2024 vp (23.9.2024)

Valtiovarainvaliokunnan mietintö VaVM 25/2024 vp (11.12.2024)

Hyvinvointialueiden yleiskatteiseen rahoitukseen vuodelle 2025 esitetään noin 26,2 mrd. euroa, mikä on noin 1,6 mrd. euroa enemmän kuin vuoden 2024 varsinaisessa talousarviossa. Koska vuodelle 2024 budjetoituun rahoitukseen sisältyi jo 530 milj. euroa jälkikäteen maksettua vuoden 2023 rahoitusta, hyvinvointialueiden rahoituksen todellinen kasvu on noin 2,2 mrd. euroa vuonna 2025.

Hyvinvointialueiden rahoituksessa on otettu huomioon noin 1,4 mrd. euron lakisääteinen rahoituksen jälkikäteistarkistus koskien vuotta 2023. Lisäksi indeksikorotus (3,00 prosenttia) lisää hyvinvointialueiden rahoitusta noin 800 milj. eurolla ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen arvioitu vuosittainen kasvu noin 270 milj. eurolla. Vuoden 2025 siirtymätasaukset vähentävät rahoitusta noin 67 milj. euroa. Hyvinvointialueiden rahoitusta esitetään alennettavaksi myös noin 292 milj. eurolla tehtävälainsäädännön ja asiakasmaksusäädösten muutoksia vastaavasti.

Yleiskatteisen rahoituksen lisäksi hyvinvointialueille osoitetaan valtionavustuksia ja muita korvauksia noin 243 milj. eurolla, josta valtaosa tulee sosiaali- ja terveysministeriön pääluokasta (noin 236 milj. euroa). Esimerkiksi valtion rahoitukseen terveydenhuollon ja sosiaalityön yliopistotasoiseen tutkimukseen kohdennetaan 40 milj. euroa, jossa on lisäystä edelliseen vuoteen 5 milj. euroa. Tätä niin sanottua VTR-tutkimuksen rahoitusta tarkastellaan mietinnössä momentin 33.60.32 yhteydessä.

Valiokunta korostaa, että hyvinvointialueiden osuus on lähes 30 prosenttia valtion talousarviosta. Julkisen talouden vaikea tilanne edellyttää sopeutustoimia hyvinvointiyhteiskunnan ja sen palveluiden turvaamiseksi, ja tässä kokonaisuudessa hyvinvointialueilla ja niiden rahoituksella on keskeinen merkitys. Kuten yllä on todettu, hyvinvointialueiden rahoitus on vuonna 2025 säästöistä huolimatta kasvava, vaikka huomioon otetaan myös se, että lisäyksestä noin 1,4 mrd. euroa aiheutuu jälkikäteistarkistuksesta eli menojen ja tulojen kohtaannon jälkikäteisestä korjaamisesta.

Tilinpäätösennusteiden mukaan hyvinvointialueiden yhteenlaskettu alijäämä kasvaisi noin 1,42 mrd. euroon vuonna 2024. Alueelliset erot ovat merkittäviä (ennakoitu vaihtelu välillä -25 euroa/asukas — -482 euroa/asukas). Vuoden 2025 talousarviotietoja ei ole vielä saatavilla.

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on tuotu esille, että hyvinvointialueiden talouden tasapainottaminen on haasteellista. Kuulemisessa on laajalti korostettu sitä, että toimintaympäristö on vaikea niin palkka-, ostopalvelu- ym. kustannusten nousun, henkilöstön saatavuuden, vanhojen hoitojonojen olemassaolon kuin kasvavan palvelutarpeen takia. Huomiota on kiinnitetty myös hyvinvointialueiden indeksiin, joka ei kata todellista kustannusten kasvua. Myös valtiovarainvaliokunnan oman asian selvitys (O 17/2024 vp) toi esille samoja taloudellisten haasteiden taustasyitä. Valiokunta tunnistaa sen, että toimintaympäristö on ollut vaikea sote-uudistuksen alkuvuosina.

Valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että yksittäisiä hyvinvointialueita lukuun ottamatta ennakoidaan, että hyvinvointialueet eivät kykenisi kattamaan syntyneitä alijäämiä vuoden 2026 määräaikaan mennessä. Valtiovarainministeriön painelaskelma hyvinvointialueiden tuloista ja menoista ennustaa, että vuonna 2024 hyvinvointialueiden tulos heikkenee edellisvuodesta ollen 1,5 mrd. euroa alijäämäinen, ja myös vuosien 2025—2026 ennustetaan olevan edelleen 0,3—0,5 mrd. euroa alijäämäisiä. Moni hyvinvointialue on esittänyt alijäämän kattamiskauden pidentämistä, ja osa alueista kokee alijäämän kattamisvelvollisuuden johtavan epärealistisiin säästöpaineisiin. Päijät-Hämeellä ja HUS-yhtymällä haastetta tuo myös se, että vuoden 2022 alijäämien takia näiden tulee kattaa alijäämänsä jo vuoden 2025 aikana. Valiokunta korostaa, että toisaalta osa hyvinvointialueista on onnistunut tasapainottamistoimissa ja onnistunee kattamaan alijäämät vuoden 2026 loppuun mennessä.

Valiokunta pitää tärkeänä valtion hyvinvointialueisiin kohdistamaa ohjausta. On keskeistä, että budjettirajoite ei muodostu pehmeäksi ja että kustannusten kasvun hillinnästä pidetään kiinni. Huomiota tulee kiinnittää myös pitkäjänteisen uudistamisen tukemiseen ja vaikuttavien ratkaisujen levittämiseen niin, että valtion ohjaus tukee hyvinvointialueiden onnistumista tehtävässään. Ohjauksessa tulisi painottaa sitä, että hyvinvointialueiden säästötoimet eivät kohdistuisi lyhytnäköisesti perusterveydenhuoltoon ja ennalta ehkäiseviin palveluihin.

Valiokunta nostaa myös esille sen, että alijäämän kattamisvelvoitteen saavuttamatta jääminen ei automaattisesti tarkoita arviointimenettelyä. Kriteerit täyttävien alueiden arviointimenettelyn käynnistämisessä on valtiovarainministeriöllä harkintavaltaa ja menettelyn käynnistäminen perustuu kokonaisharkintaan alueen toiminnan ja talouden tilannekuvasta sekä jatkonäkymistä. Olennaista on, että jokainen alue tekee tässä hetkessä parhaansa taloutensa sopeuttamiseksi perustuslain turvaamia palveluita vaarantamatta. Jos lakisääteiset palvelut ovat vaarantumassa, on alueella mahdollisuus hakea lisärahoitusta.

Hyvinvointialueesta annettuun lakiin on tulossa myös uusi neuvottelumenettely, joka voitaisiin käynnistää tilanteissa, joissa hyvinvointialueen talouden tila olisi vaarantumassa merkittävällä tavalla. Tämä on nähtävissä mahdollisuutena saada ennakollista talouden ohjauksen tukea tilanteen niin vaatiessa.

Hyvinvointialueiden rahoituksen jälkikäteistarkistus ei ole varsinaista rahoituksen lisäämistä, vaan lakisääteisten palvelujen tuottamiseen aiemmin annetun rahoituksen oikaisemista siten, että laskennalliset kustannukset eivät erkane todellisista kustannuksista. Vuosittaiseen rahoituksen alueelliseen kohdennukseen vaikuttavat rahoitusmallin määräytymistekijät ja näiden tietojen päivittyminen. Myös jälkikäteistarkistus kohdentuu rahoituslain määräytymistekijöiden perusteella.

Osana määräytymistekijöitä ovat palvelutarvekertoimet, jotka perustuvat sairausluokitukseen sisältyviin sairauksiin (noin 120 sairausdiagnoosia), väestön ikä- ja sukupuolirakenteeseen ja sosioekonomista asemaa kuvaaviin tilastotietoihin. Palvelutarvekertoimet ovat muuttuneet merkittävästi vuoden 2024 rahoituksen määräytymisessä käytetyistä kertoimista. Myös muissa määräytymistekijöiden tilastotiedoissa (muun muassa asukasluku) tapahtunut päivittyminen muuttaa vuoden 2025 rahoituksen kohdentumista alueiden välillä kuluvasta vuodesta.

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on tuotu esiin huoli siitä, kuinka jälkikäteistarkistus kohdentuu. Kun huomioon otetaan muun muassa määräytymistekijöiden muutokset, jälkikäteistarkistus ei kohdistu erityisesti niille hyvinvointialueille, joilla rahoituksen vaje on ollut vuonna 2023 suurinta. Valiokunta toteaa, että mallin on tarkoitus jakaa rahoitusta tarveperusteisesti. Määräytymistekijöiden tilastotiedon päivitykset tuovat kuitenkin rahoitukseen valitettavaa heilahtelua ja ennakoimattomuutta. Valiokunta pitää tärkeänä, että erityistä huomioita kiinnitetään THL:n antamaan ohjeistukseen sekä hyvinvointialueiden diagnoosikirjausten ja muiden tietotoimitusten laatuun ja yhdenmukaisuuteen.

Valiokunnan saaman tiedon mukaan parhaillaan valmistellaan hyvinvointialueiden rahoitusmallin uudistamisen toisen vaiheen muutoksia. Rahoitusmallin tarveperusteisuutta on tarkoitus kehittää THL:n tarvetekijätutkimuksen perusteella. Uudistamisessa tarkastellaan myös muita olosuhdetekijöitä sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kerrointa (hyte-kerroin). Tavoitteena on, että uusi lainsäädäntö tulisi voimaan 1.1.2026. Toinen vuoden 2026 rahoitukseen kohdentuva uudistus on jälkikäteistarkistuksen muutos, jota sovelletaan ensimmäisen kerran vuodelle 2026 tehtävään vuoden 2024 jälkikäteistarkistukseen. Jatkossa jälkikäteistarkistukseen sisältyy kannustavuuden lisäämiseksi omavastuuosuus, joka nousee asteittain 5 prosentista 30 prosenttiin. Tältä osin toteutuneiden ja laskennallisten kustannusten erotusta ei otettaisi rahoituksessa huomioon laskennallista kustannuskehitystä hitaamman eikä nopeamman kehityksen tilanteessa.

Valiokunta pitää hyvänä sitä, että hyvinvointialueiden työrauhan tukemiseksi rahoitusmalli säilyy ennallaan vuonna 2025, mutta rahoitusmallin kehittämistyö etenee hallitusohjelman linjausten mukaisesti. On hyvä, että rahoitusmallin kehittämistä tehdään hallitusti ja ennakoitavasti. Valiokunta pitää hyvänä sitä, että hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen merkitys rahoituksen määräytymisessä kasvaa, mikä vahvistaa hyvinvointialueiden kannustimia panostaa hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. Tätä näkökulmaa on hyvä rahoitusmallissa vahvistaa, sillä sairausdiagnooseja painottava tarveperusteisuus ei kannusta ennalta ehkäisevään toimintaan.

Sosiaali- ja terveysvaliokunta (StVL 10/2024 vp) on lausunnossaan nostanut esille, että hyvinvointialueiden rahoitusmallin kehittämisessä tulee kiinnittää huomiota rahoituksen ja velvoitteiden tasapainoon sekä rahoituksen oikeudenmukaiseen ja ennakoitavaan kohdennukseen alueille. Sosiaali- ja terveysvaliokunta käsittelee lausunnossaan myös yliopistosairaalalisää sekä muiden valtakunnallisten erityisvastuiden rahoitusta ja niiden kehittämistä. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan tavoin valtiovarainvaliokunta pitää tärkeänä, että valtakunnallisina erityisvastuina tuotettujen palveluiden saatavuus turvataan ja että rahoitus kohdentuu oikeudenmukaisesti ja läpinäkyvästi niille alueille, joille kustannukset syntyvät.

Hyvinvointialueiden rahoituksessa otetaan huomioon rahoituslain mukaisesti tehtävälainsäädännön ja asiakasmaksusäädösten muutokset. Hallituksen talousarvioesityksessä ja täydentävässä esityksessä linjatut muutokset vähentäisivät rahoitusta nettomääräisesti noin 292 milj. eurolla vuoden 2024 varsinaiseen talousarvioon verrattuna. Valiokunnan momentille 28.89.31 tekemät muutokset huomioon ottaen tehtävälainsäädännön ja asiakasmaksusäädösten muutokset vähentävät lopulta hyvinvointialueiden rahoitusta 269 milj. eurolla vuonna 2025.

Suurimpina vähennyksinä on huomioitu hoitotakuun säilyttäminen 14 vuorokaudessa ja edelleen muuttaminen kolmeen kuukauteen (-121,2 milj. euroa), terveydenhuollon asiakasmaksujen korottaminen (-150 milj. euroa), ikääntyneiden ympärivuorokautisen hoivan henkilöstömitoituksen keventäminen 0,6:een (-45 milj. euroa) ja lastensuojelun jälkihuollon ikärajan lasku 23 vuoteen (säästövaikutuksen kasvu -12 milj. euroa). Usean tehtävämuutoksen taustalla on kyse siitä, miten henkilöstön heikko saatavuus on haastanut hyvinvointialueita sekä toiminnallisesti että taloudellisesti. Tarkoituksena on helpottaa lakisääteisten tehtävien toimeenpanoa sekä vähentää lisähenkilöstön rekrytointiin ja hankintaan liittyvää kustannuspainetta.

Rahoituksen lisäyksenä on huomioitu vammaispalvelulain muutokseen liittyen 45,0 milj. euroa sekä lasten ja nuorten mielenterveyspalveluiden vahvistamisen eli niin sanotun terapiatakuun osalta 22,2 milj. euroa.

Valiokunta pitää tärkeänä hallituksen päätöksiä velvoitteiden keventämisestä, mikä antaa hyvinvointialueille mahdollisuuksia joustavammin vastata palvelutarpeeseen tilanteessa, jossa henkilöstön saatavuudessa on haasteita. Asiantuntijakuulemisessa on kuitenkin esitetty huolta siitä, kuinka realistisia tehtävämuutoksista hyvinvointialueille kohdentuvat laskennalliset säästöt ovat. Perusterveydenhuollon hoitoon pääsyn pidentäminen nähdään alueilla ristiriitaisena suhteessa peruspalveluiden vahvistamisen tavoitteeseen. Näin ollen monet hyvinvointialueet kokevat tehtävämuutoksesta aiheutuvan säästön yleiseksi rahoitusleikkaukseksi. Lisäksi huolta kohdistuu asiakasmaksujen korottamisen laskennalliseen vaikutukseen, jonka mittaluokkaa haastavat muun muassa maksukatto sekä maksuvaikeuksien ja luottotappioiden todennäköinen lisääntyminen.

Valiokunta toteaa, että hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle kuuluvien tehtävien laajuuden tai laadun muutosten taloudellisten vaikutusten arviointiin on tärkeää kiinnittää erityistä huomiota, jotta muutokset tulevat huomioidusti täysimääräisesti hyvinvointialueiden rahoituksen tasossa. Rahoitusperiaatteen mukaisesti hyvinvointialueiden rahoituksen tulee olla riittävä lainsäädännön edellyttämiin palveluvelvoitteisiin.

Valiokunta pitää hyvänä sitä, että lasten ja nuorten mielenterveyspalveluihin panostetaan ottamalla käyttöön terapiatakuu 1.5.2025 lukien ja että hoitotakuun kevennykset eivät koske alle 23-vuotiaita. Lasten ja nuorten hyvinvointia tarkastellaan mietinnössä luvun 33.30 yhteydessä.

Henkilöstöpula koskee lähes kaikkia sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöryhmiä, mutta myös pelastustoimea. Vajeessa on kuitenkin ajallista, alueellista ja ammattiryhmäkohtaista vaihtelua. Sote-sektorilla henkilöstöpulaa on muun muassa lääkäreistä, sosiaalityöntekijöistä, psykologeista, sairaanhoitajista sekä lähihoitajista. Henkilöstön eläköityminen, alan osin heikko houkuttelevuus sekä kasvava palvelutarve tuovat haasteita, joskin valiokunnan saaman tiedon mukaan viime aikoina alueilta on raportoitu myös myönteistä kehitystä henkilöstön saatavuudessa. Erityisesti keskuskaupungeissa sote-henkilöstön saatavuus on hieman parantunut. Valiokunta korostaa, että tilannetta on syytä seurata tarkasti.

Valiokunta toteaa, että henkilöstön saatavuushaasteiden ratkaisemiseen tarvitaan monipuolisia lyhyen ja pitkän aikavälin toimenpiteitä. Osana tätä kokonaisuutta on Hyvän työn ohjelma, jota käsitellään momentin 33.03.63 yhteydessä. Riittävistä ja alueellisesti tarkoituksenmukaisesti kohdentuvista koulutuspaikoista tulee pitää huolta, kuten myös alalle vaihtamisen sekä motivoivan urapolun koulutusmahdollisuuksista muun muassa hoitotyön osalta. Ammattiryhmien välistä työnjakoa ja ammattihenkilöstöä koskevaa lainsäädäntöä tulee tarkastella, kuten myös teknologian ja digitalisaation hyödyntämistä ja toimintatapojen uudistamista. Kansainvälisen rekrytoinnin osuutta on pyritty kasvattamaan, ja tähän liittyy myös tarve tehokkaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon kv-henkilöstön laillistamisprosesseihin.

Henkilöstön heikon saatavuuden paikkaajana on hyödynnetty vuokratyön ostoja. Valiokunnan saaman tiedon mukaan vuokratyövoiman käyttö on kasvanut hyvinvointialueilla kiihtyvällä tahdilla viime vuosina (erityisesti vuoden 2023 aikana) ja siinä kustannusten kasvu on ollut nopeampaa kuin hyvinvointialueiden omien henkilöstökulujen kasvu. Kustannussyistä useat hyvinvointialueet ovatkin pyrkineet karsimaan epätarkoituksenmukaisinta vuokratyövoiman käyttöä ja muuttamaan tätä omaksi työksi rekrytointeja tehostamalla. Valtiovarainministeriön keräämien tietojen mukaan vuokratyövoiman käytön voimakas kasvu onkin laantunut ja kääntynyt jopa laskuun kuluvana vuonna. Vuokratyövoiman käytön tilannekuvassa ja kustannuksissa on kuitenkin suuria alueellisia eroja.

Valiokunta pitää myönteisenä uusimpia tietoja henkilöstön saatavuuden ja vuokratyövoiman käytön kehityksestä. On myös hyvä, että Suomessa selvitetään ”Ruotsin mallin” kaltaista sopimusratkaisua, jossa määriteltäisiin yhteiset vaatimukset vuokratyövoiman laadulle, osaamiselle ja kustannuksille sekä vyöhykeperusteisille hinnoille.

Hallitusohjelman mukaisesti sosiaali- ja terveyspalveluita uudistetaan ja palvelujärjestelmän sekä palveluiden vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta parannetaan. Tavoitteena on ottaa käyttöön yhdenmukaisesti arvioituja, vaikuttavia ja kustannusvaikuttaviksi todettuja menetelmiä sosiaali- ja terveydenhuollossa panostamalla muun muassa tutkimukseen, kansalliseen arviointiosaamiseen, laatu-, vaikuttavuus- ja kustannusvaikuttavuustietotuotantoon sekä suositusten kehittämiseen ja niiden vakiinnuttamiseen palvelujärjestelmässä.

Valiokunta pitää hyvinvointialueiden toiminnan kehittämisessä, kustannusten kasvun hillitsemisessä ja talouden tasapainottamisessa keskeisenä tiedolla johtamista ja luotettavan tietopohjan kehittämistä. On hyvä, että vaikuttavuusperusteiseen ohjaukseen ja yleiseen vaikuttavuuden kehittämiseen on kiinnitetty huomiota niin hallituksessa kuin myös yksittäisillä hyvinvointialueilla, joskin tilanne alueiden välillä on vaihteleva.

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän vaikuttavuuden kehittämiseen tehtiin vuoden 2024 talousarviossa yhteensä 8 milj. euron määrärahalisäykset (momentit 33.01.01, 33.01.25, 33.03.04, 33.03.63), ja tämä rahoitustaso jatkuu edelleen. Myös Suomen kestävän kasvun ohjelman rahoituksesta (momentti 33.60.61) 10 milj. euroa kohdistuu vuonna 2025 sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusvaikuttavuutta tukevan tietopohjan sekä vaikuttavuusperusteisen ohjauksen vahvistamiseen ja 20 milj. euroa hoitotakuuta edistävien palvelumuotoiltujen digitaalisten innovaatioiden käyttöönottoon.

Valiokunta nostaa hyvänä kehityssuuntana esille vuoden 2024 lopulla käynnistyvän yksikkökustannusten julkaisemisen. Yksikkökustannuksia selvittämällä on mahdollista tukea sitä, että kustannusvaikuttavuudeltaan parhaat toimintamallit tulisivat käyttöön kaikilla alueilla. Valiokunta pitää keskeisenä sitä, että hyvinvointialueille saadaan jalkautettua tietoa vaikuttavien toimintatapojen ja menetelmien käyttöön­oton tehostamiseksi sekä toisaalta vähähyötyisten menetelmien käytöstä poistamiseksi. Valiokunta pitää sosiaali- ja terveyspalveluiden yhdenvertaisen saatavuuden ja laadun sekä kustannushillinnän kannalta tärkeänä myös kansallisen palvelulupauksen ja -valikoiman tarkastelua. Valiokunnan saaman tiedon mukaan työ on tämänkin osalta käynnissä ja säädösvalmistelussa tavoiteaikatauluna on voimaantulo 1.1.2027.

Palvelujärjestelmän vaikuttavuuden parantamisessa olennaista on riittävä sosiaali- ja terveysalan tutkimustieto. Valiokunta tarkastelee alan tutkimusrahoitusta momentin 33.60.32 yhteydessä.

Vuonna 2023 perustason terveydenhuoltopalveluihin käytettiin noin 38 prosenttia terveydenhuollon kustannuksista. Sosiaalihuollossa perustason palveluihin käytettiin 61 prosenttia sosiaalihuollon kustannuksista. Valiokunnan saaman tiedon mukaan hyvinvointialueet ovat yleisesti sitoutuneet perustason vahvistamiseen, ja alustavien tietojen mukaan useat alueet ovat suunnitelleet toimenpiteitä perustason vahvistamiseksi ja ottaneet asian huomioon vuoden 2025 talousarviovalmistelussa. Myös muutosohjelmissa ja säästöissä on painotettu erikoissairaanhoitoa enemmän kuin perusterveydenhuoltoa.

Valiokunta pitää tätä myönteisenä. Sopeutustoimet on hyvä hyödyntää mahdollisuutena uudelleensuunnata toimintaa ja järjestellä sitä kustannusvaikuttavammalla tavalla, samalla perustasoa painottaen. Perustason vahvistamiseen on alueilla otettu käyttöön erilaisia ratkaisuja, kuten omalääkärimalli ja omatiimimalli. Valiokunta pitää tärkeänä sitä, että hyvinvointialueet jatkavat määrätietoisesti työtä talouden tasapainottamiseksi ja painotuksen siirtämiseksi erikoistasolta perustasolle. On tärkeää seurata, kuinka perustason menot jatkossa kehittyvät suhteessa erikoistasoon.

Hoitojonoja on edelleen koronavuosien jäljiltä, mutta tilastojen mukaan hoitoa odottavien ja hoitotakuun ylittäneiden määrän kasvu on pysähtynyt. Alueelliset ja erikoisalakohtaiset vaihtelut ovat suuria. Hallitus edistää jonopurkua muun muassa uudistamalla erikoissairaanhoidon työnjakoa ja laajentamalla toimenpiteiden tuotantotapoja. Rahoitusmalli ei mahdollista erillistä korvamerkittyä lisärahoitusta jononpurkuun.

Hoitoon pääsyn osalta valiokunta toteaa, että paljon myös hyvää kehitystä on tapahtunut. Isossa kuvassa perusterveydenhuollon hoitoon pääsy on parantunut ja hoitojonot lyhentyneet, minkä lisäksi digitaalinen asiointi on ottanut suuria kehitysaskeleita.